نقر نحن الموقعين أدناه أن البيانات الواردة في هذا الطلب صحيحة ومطابقة للحقيقة ونوافق على أن يكون هذا الإقرار أساساً للتعاقد مع الشركة، كما نقر بأن إخفاء أية بيانات جوهرية تؤثر على قرار الشركة في قبول التأمين أو رفضه أو ذكرها على غير حقيقتها، يجعل الشركة في حل من كل التزام يقع عليها نتيجة للتعاقد وفقاً للبيانات الواردة في هذا الطلب.